希望校舎※

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参加日※

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生徒氏名※

生徒氏名フリガナ※

性別※

男性　 女性

生年月日※

西暦 200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

学校名※

学年※

学年を選んでください 小3 小4 小5 小6 中1 中2 中3 高1 高2 高3 その他

保護者氏名※

保護者氏名フリガナ※

本人との続柄※

父　 母　 祖父　 祖母　 その他　

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(例)000-0000-0000

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